document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln('

姓　名: ') document.writeln(' *	年　龄: ') document.writeln('
邮　编: ') document.writeln('	电　话: ') document.writeln(' *
病　名: ') document.writeln('	地　址: ') document.writeln(' *
咨询留言: 留言： *
') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('

')